破伤风

[pò shāng fēng]

特异性感染

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破伤风是一种由破伤风梭菌引起的急性感染性疾病，常见于皮肤或黏膜遭受伤害后在缺氧环境中感染破伤风梭菌。破伤风梭菌广泛存在于土壤、环境、人和动物粪便中，感染后会产生强力毒素，阻断肌肉舒张的神经递质，在全身骨骼肌肉产生持续的强直和痉挛，严重时可导致窒息和呼吸衰竭。感染群体无明显特定性，但伤口深度、污染程度以及是否分娩使用不洁器械等情况会直接影响感染风险。

破伤风感染后通常先出现全身不适、乏力、头晕和头痛等症状，随着病情发展会出现特征性苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张等表现。

治疗破伤风早期主要通过应用破伤风被动免疫制剂中和体内毒素，防止毒素进一步产生，同时进行清创和抗生素治疗以消除破伤风梭菌。破伤风疫苗的接种是预防破伤风的重要方式，特别是关于外伤，破伤风预防需要依据既往疫苗接种史进行。治疗期间还需要对患者进行合适的支持治疗以维持生命体征的稳定。

破伤风的预后主要受患者年龄、性别、以及患病至痉挛发生和住院时间长度等因素影响。新生儿和产妇的破伤风发病情况记录少，因为中国已于2012年证实消灭了产妇与新生儿破伤风。未经妥善治疗，破伤风可能导致骨折、肺栓塞、呼吸衰竭和心脏骤停等严重并发症。破伤风是一种可以防控的疾病，感染破伤风后务必尽快就医，并配合做好综合治疗和护理。

中医病名

破伤风

就诊科室

急诊外科、创伤外科、烧伤外科

多发群体

老年人，发展中国家的人群，新生儿，受伤或伤口受到污染的人

常见病因

破伤风梭菌经皮肤或黏膜侵入人体

常见症状

全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，肌肉僵硬到无法自主动作，窒息和呼吸衰竭等

传染性

否

相关药物

甲硝唑，青霉素，地西泮，咪达唑仑，芬太尼，阿芬太尼，瑞芬太尼，维库溴铵，泮库溴铵，罗库溴铵，阿曲库铵

目录

1.  1病因

2.  ▪发病原因

3.  ▪诱发因素

4.  2症状

5.  3就医

6.  ▪就诊科室

1.  ▪相关检查

2.  ▪诊断

3.  ▪鉴别诊断

4.  4治疗

5.  ▪急性期治疗

6.  ▪药物治疗

1.  ▪手术治疗

2.  ▪中医治疗

3.  5预后

4.  6预防

病因

破伤风的病原体为破伤风梭菌，这是一种厌氧菌，广泛分布于土壤及环境、人及动物粪便中。破伤风梭菌通过皮肤黏膜破口进入人体是致病的发病原因。

发病原因

• 致病物质

破伤风梭菌产生两种毒素：溶血素和痉挛毒素，毒素主要经局部神经细胞扩散，也可经淋巴细胞、血液到达中枢神经系统而致病。痉挛毒素是目前为止“最毒”的毒素之一，也是破伤风梭菌致病的主要因素。

• 致病机制

破伤风痉挛毒素抑制中枢神经系统释放肌肉舒张的神经递质，使全身骨骼肌肌肉的兴奋性增强，导致肌肉出现强烈痉挛。因肌肉痉挛导致人体运功和器官功能失调，从而造成严重症状。

诱发因素

破伤风梭菌在一般浅表的伤口不易生长，其感染的重要条件是局部形成“厌氧微环境”，以下因素会增加感染破伤风梭菌的风险：

• 伤口被泥土、粪便、痰液污染；

• 钉子或针造成的穿刺伤；

• 烧烫伤、挤压伤、烟花爆竹炸伤等；

• 开放性骨折；

• 动物或昆虫咬伤；

• 慢性鼻窦炎、中耳炎、口腔感染、肛旁脓肿等；

• 新生儿脐带感染；

• 异物残留在体内，如钉子或碎片。

症状

破伤风感染后不会马上出现症状，会有一段无典型症状的潜伏期。潜伏期与原发感染部位距离中枢神经系统的远近有关，一般为3~21天，多数在10天左右。新生儿破伤风潜伏期为出生后5~7天（潜伏期的范围3～24 天不等）。一般潜伏期越短，病情越重，预后越差。

破伤风感染的伤口局部可无明显的炎症或感染征象，甚至有些看上去已经愈合。典型症状为苦笑面容（即不自主的笑容状态）、牙关紧闭、角弓反张、抽搐，可因窒息或呼吸衰竭而死亡。早期症状为漏口水、出汗和易激动。

破伤风有以下典型症状：

• 全身型破伤风

全身型破伤风可因轻微的刺激（如光、声、接触、饮水等）而诱发痉挛发作，发作时意识清楚，面容痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等，不发作时患者肌肉也长时间处于肌张力增高状态，即不自主“使劲儿”的状态。

患者可先有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、咀嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。接着出现张口困难，苦笑面容，甚至牙关紧闭；颈项僵硬无法活动自如，头后仰；出现“角弓反张”或“侧弓反张”。呼吸肌受影响时，呼吸肌难以受自主控制，胸部持续僵硬，可出现面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。

• 局部型破伤风

表现为受伤局部或单个肢体的肌肉痉挛和强直。

• 头部型破伤风

这种破伤风的潜伏期仅为1~2天，表现为张口受限，同时合并至少1条颅神经麻痹症状，出现视力下降、面部麻木、口眼歪斜、听力下降、吞咽困难等。该类型破伤风的气道和呼吸系统并发症更多见，约2/3的头部型破伤风会进展为全身型破伤风。

• 新生儿破伤风

表现为拒食和张口受限，随后不能吸吮乳头或奶瓶，因面部肌肉痉挛出现苦笑面容，双手紧握，足背屈，肌张力增高，病情进展迅速，可能出现肌肉强直和角弓反张。

就医

符合前述破伤风梭菌致病条件的伤口均应及时就诊，尽早规范处理伤口可减少破伤风梭菌污染的可能。同时应正确进行破伤风预防，以减少发病率。

就诊科室

首先，当发生外伤时，尤其是伤口较深、存在污染、伤口内有异物的时候，避免自行处理，应该就近到急诊外科、创伤外科、烧伤外科接受规范的专业治疗；

其次，在外伤治疗时，应根据既往破伤风疫苗接种史进行正确的外伤后破伤风预防。

如果已经是破伤风发病状态，应该到急诊或重症监护室住院治疗。

相关检查

• 临床检查

有外伤或伤口的患者，根据牙关紧闭、苦笑面容、疼痛性肌肉挛缩等典型表现可诊断为破伤风。但破伤风也可能出现在一些无明确伤口或外伤史的患者中，15%~25%的患者没有明确的近期外伤。

• 实验室检查

实验室检测意义有限。伤口内组织可进行破伤风梭菌培养或聚合酶链式反应（PCR）检测，但是检测阳性率不高，而且阳性也只能说明伤口污染了破伤风梭菌，并不能确诊破伤风，阴性不能排除破伤风的诊断。

血清破伤风IgG抗体：如采用体内中和试验或改良酶联免疫吸附试验，通常认为抗体水平超过0.01 IU/ml 时对机体有保护作用，患破伤风的可能性小，如采用标准酶联免疫吸附试验，抗体水平至少>0.1 IU/ml 才定义为有保护作用，但破伤风抗体达到保护水平也不能排除破伤风诊断。

需要注意的是：上述检查项目目前在国内绝大多数医院不能实施。

诊断

破伤风症状比较典型，其诊断主要依据临床表现和有无外伤史。重点在于早期诊断，因此凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。伤口分泌物培养阴性亦不能排除本病。对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01U/ml者可排除破伤风。需注意与其他引起肌痉挛的疾病如各种化脓性脑膜炎、脑炎，手足搐搦症相鉴别。

鉴别诊断

破伤风的肌肉痉挛、强直的表现也可出现在其他疾病中，通过下面简单介绍，了解一下如何区分识别是不是患了破伤风，但是最终的诊断必须由专科医生给出意见。

• 脑膜炎

有角弓反张、颈项强直等症状，但合并剧烈头痛、高热、呕吐、意识障碍等，且脑脊液及头颅MRI检查异常。

• 狂犬病

有被猫、狗、蝙蝠咬伤或抓伤病史，以吞咽肌痉挛表现为主，“恐水”症状明显，饮水不能下咽，并流大量口涎。

• 口腔及咽部感染

虽有牙关紧闭症状，但无明显肌肉痉挛，具有局部脓肿等感染表现及发热。

• 颞下颌关节紊乱病

临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和颌部运动受限，关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显，颌部活动时出现弹响，但无明显肌肉痉挛。

• 子痫

妊娠妇女在子痫前期的基础上全身强直阵挛性抽搐或昏迷发作，持续1～2 分钟，抽搐发作前及抽搐期间往往意识丧失，多无外伤史。

• 癔病

癔病性牙关紧闭如果和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则需要与破伤风鉴别。此病多发于青年女性，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示常能奏效。

• 士的宁中毒

临床表现类似于破伤风，对有可疑中毒病史，或缺乏外伤史，或患者已行充分主动免疫时，需考虑该诊断，可送检血、尿标本。

• 药物诱导性肌张力障碍

如吩噻嗪类药物或胃复安等，表现为头部和颈部的肌肉扭转动作及眼球偏斜。在痉挛发作间歇期无肌肉强直；破伤风无眼球偏斜，痉挛发作间歇期有肌肉强直。给予抗胆碱能药对此类痉挛有效，对破伤风无效。

• 僵人综合征

一种罕见的以极度的肌肉僵硬和强直为特征的神经系统障碍。自主运动、噪音或情绪波动等可诱发阵发性肌肉痉挛，破伤风也会出现所有这些症状。僵人综合征与破伤风不同，无牙关紧闭或面部痉挛且对地西泮反应迅速。

治疗

破伤风治疗有如下目的：

• 通过应用破伤风被动免疫制剂中和人体中的毒素；

• 通过处理伤口消除破伤风梭菌，防止毒素进一步产生；

• 在病情持续期间给予支持治疗。

急性期治疗

破伤风患者应注意避免声光刺激，病情较重者需要入住重症监护病房（ICU），进行气管插管、气管切开等辅助呼吸。

急性期破伤风患者出汗多，能量需求高，须进行静脉营养支持，维持水电解质平衡。

• 抗破伤风梭菌治疗

肌注破伤风被动免疫制剂，如破伤风人免疫球蛋白（HTIG）可中和未与神经结合的破伤风毒素，但不能杀灭伤口中的破伤风梭菌，也不能去除已经和神经结合的破伤风毒素。

• 清创

为了防止污染的伤口或损伤的组织感染破伤风梭菌，所有伤口均应及时清创，即清除伤口的污垢、异物和损伤组织。清创前可将适量破伤风被动免疫制剂浸润注射于伤口周围的组织中。

• 抗生素

在破伤风的治疗中发挥辅助作用，可给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖。推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。

药物治疗

镇静镇痛和肌松治疗用于纠正自主神经功能障碍，可供选择的药物有苯二氮䓬类药物、硫酸镁、巴氯芬、丙泊酚、右美托咪定、苯巴比妥、水合氯醛、维库溴铵、吗啡、芬太尼等。

苯二氮䓬类药物是控制破伤风肌肉痉挛的标准治疗方法，较常用的药物有地西泮和咪达唑仑。建议联合使用镇痛治疗，可以使用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等，尤其是自主神经功能障碍的患者。

对于严重的破伤风，即使大剂量的苯二氮䓬类药物和阿片类药物联合使用仍然可能不能有效控制肌肉痉挛，这时可能需要肌松治疗，可以选择维库溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等。使用肌松药物前必须有创机械通气支持。

硫酸镁用于破伤风的治疗已有100多年的历史，建议联合苯二氮䓬类药物和神经肌肉阻滞剂以控制肌肉痉挛。但目前在临床上并不推荐常规使用。

手术治疗

该疾病一般无需手术治疗。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

预后

年龄、性别、较短的潜伏期、发病至出现痉挛的间隔时间、发病至住院的间隔时间、缺乏清创均为影响破伤风死亡率的因素。

全身型破伤风肌肉痉挛持续时间一般为1～4周，完全恢复大约需要1月余。但痊愈后仍有一段时间存在局部肌肉紧张或反射亢进。恢复期间可能出现一些精神症状，如幻觉、言语和行动错乱等，但多能自行恢复。

中国已于2012年证实消灭了产妇与新生儿破伤风。

并发症

破伤风感染的并发症包括：

• 骨折：严重痉挛可能导致脊柱和其他部位的骨折。

• 肺栓塞：有基础心血管疾病的患者，可能由于痉挛导致身体别处的血凝块移动到肺部，造成肺栓塞。

• 呼吸衰竭及心脏骤停：严重的肌肉痉挛会干扰呼吸，呼吸衰竭是破伤风患者最常见的死因。缺氧也可能导致心脏骤停和死亡。

预防

当前对破伤风的认识是防重于治。破伤风是可以预防的，措施包括注射破伤风类毒素主动免疫，正确处理伤口，以及在伤后采用被动免疫预防发病。预防措施主要有：

• 主动免疫

注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体以达到免疫目的。采用类毒素基础免疫通常需注射三次。首次在皮下注射0.5ml，间隔4～8周再注射0.5ml，第2针后6～12个月再注射0.5ml，此三次注射称为基础注射，可获得较为稳定的免疫力。以后每隔5～7年皮下注射类毒素0.5ml，作为强化注射，可保持足够的免疫力。免疫力在首次注射后10日内产生，30日后能达到有效保护的抗体浓度。有基础免疫力的伤员，伤后不需注射破伤风抗毒素，只要皮下注射类毒素0.5ml即可获得足够免疫力。

• 被动免疫

该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。破伤风抗毒血清（TAT）是最常用的被动免疫制剂，但有抗原性可致敏。常用剂量是1500U肌注，伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用维持10日左右。注射前应做过敏试验。TAT皮内试验过敏者，可采用脱敏法注射。