类风湿关节炎

疾病名

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类风湿关节炎（RA）是一种以滑膜炎为病理基础并最终可能导致关节畸形的自身免疫疾病。其病因尚处于探索阶段，但研究表明可能与自身免疫、遗传以及微生物感染等因素密切相关。全球患病率为0.2%～1.0%，在中国，患病率为0.28％～0.41%，累计患者接近500万。该疾病的男女患病比率约为1：4，多数患者为女性，且疾病的发病年龄多在20～55岁之间。

病患的临床表现中，以关节病变为主，最初主要症状呈现为关节晨僵、肿胀和疼痛，随着疾病的发展，可能发展为关节畸形，影响患者的正常关节功能。部分患者也可表现为全身性症状，如发热、疲劳无力等。

类风湿关节炎的治疗主要取决于病患的具体情况，常规治疗包括药物治疗和手术治疗。尽管该疾病暂时没有彻底治愈的方法，但通过早期的疾病控制和维持治疗，可以有效减缓疾病的进展，改善患者的生活质量。此外，对类风湿关节炎的预防主要体现在遗传咨询和健康生活方式上。

类风湿关节炎作为一种早在古代就有描述的疾病，其在公元前四世纪以及2000多年前的《黄帝内经》中就有相关记载，所以这个疾病拥有悠久的研究历史。

中医病名

类风湿关节炎

外文名

rheumatoid arthritis，RA

就诊科室

风湿免疫科

多发群体

40～60岁女性

常见发病部位

手，足

常见病因

可能与遗传、感染、性激素等有关

常见症状

晨僵，手足腕踝颞颌关节等关节炎，关节畸形

传染性

无

目录

1.  1病因

2.  ▪发病原因

3.  ▪诱发因素

4.  2症状

5.  ▪前兆

6.  ▪早期症状

1.  ▪典型症状

2.  ▪伴随症状

3.  3就医

4.  ▪诊断依据

5.  ▪就诊科室

6.  ▪相关检查

1.  ▪鉴别诊断

2.  4治疗

3.  ▪一般治疗

4.  ▪药物治疗

5.  ▪手术治疗

6.  5预后

1.  ▪治愈性

2.  ▪危害性

3.  ▪并发症

4.  6研究成果

病因

对于类风湿关节炎（RA）的病因尚处于探索阶段。

研究发现，RA可能与自身免疫、遗传、感染、吸烟等因素有关，但寒冷、潮湿的环境暴露与RA发病无显著相关。

发病原因

• 自身免疫

患者的免疫系统错误地将自身正常的关节组织当作威胁，并对其进行攻击，导致软骨、滑膜、韧带和肌腱等组织发生一系列的炎症反应。

• 遗传

RA有家族聚集特征，由此与遗传存在密切关联。目前研究显示，RA的遗传易感性与人类白细胞抗原（HLA）基因密切相关，包括DRB1*0401、DRB1*0404、DRB1*0405等数百个等位基因位点，但是它们在不同种族中对疾病发生的影响力并不相同。

新近研究发现，HLA-DQα1:160D是中国汉族RA强相关遗传风险因素，其易感风险高于已知的易感基因HLA-DRB1。携带RA易感基因的个体罹患RA的可能性增高，但并不代表必然患病。

诱发因素

• 微生物感染

微生物感染是 RA发病的关键诱因，其中牙龈卟啉单胞菌、普雷沃菌属、奇异变形杆菌、EB病毒、巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、疱疹病毒等多种病原体感染与疾病发生相关。

• 吸烟

吸烟是RA重要的诱发因素之一。吸烟者患 RA的风险明显增加，病情也更加严重。

症状

类风湿关节炎（RA）以关节病变为主，是一种全身性的疾病。其病理基础是滑膜炎症，也可扩大到肌腱等结缔组织，最后从滑膜侵蚀关节软骨和骨组织，导致关节受到破坏，进而影响患者正常的关节功能，导致活动受限。

前兆

类风湿性关节炎在出现关节症状前，患者常出现持续数周的低热，少数患者可表现为高热、乏力、全身不适、体重下降。

早期症状

类风湿性关节炎多缓慢而隐匿的起病，一般关节痛与压痛是最早出现的症状，最常见的部位有手腕、掌、指，其次是脚趾、膝、踝、肘、肩部。疼痛的关节往往也会有压痛。

典型症状

类风湿性关节炎起病隐匿，通常是从手指近端指间关节、掌指关节、手腕等小关节最先起病，逐渐表现为对称性多个关节受累，最终有典型的关节炎症性改变，如长时间晨僵、肿胀、疼痛等，可导致关节严重畸形。

• 按照疾病进展的不同阶段分类

类风湿性关节炎在早期、进展期和晚期有着各自不同的典型症状，包括滑膜炎、血管翳、类风湿结节等。

• 按照疾病整体的症状表现分类

全身症状

患者可能出现发热、疲劳无力、食欲减退、体重减轻、手足盗汗、全身不适感等。

关节疼痛

发病初期，患者常常感觉关节疼痛，并在晨起时感觉关节僵硬，持续半小时以上方可自如活动。发病的关节通常是对称的，最常见于近侧的指间关节，其次是双手、腕部、膝盖部位、手肘部位等等。

关节肿胀

由滑膜肿胀和关节腔积液导致的，患者此时的主动和被动关节活动均会受到限制。

关节畸形

患者此时会发生受累关节脱位或半脱位，外观看起来有关节畸形。

其它

约有10%~15%的患者出现“类风湿结节”。

伴随症状

贫血是类风湿性关节炎最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻、中度。

可并发骨质疏松、肺部疾病、心血管疾病、抑郁症、浅表淋巴结肿大、肝肾损害等。

就医

由于中国大部分患者对类风湿关节炎（RA）的认知较低，且基层地区缺乏有效的诊治手段。而且，RA症状通常不典型，常与骨关节炎、滑膜炎、腱鞘炎等混淆，导致临床诊断延误、治疗不当等现象十分严重。

RA可以完全控制，建议患者应到正规的风湿免疫科就诊。不要滥用秘方、偏方和激素药物，以免上当受骗、延误病情。就诊时，医生会详细问及患者病史、既往病史及用药史等，并根据一些相关检查来确诊。

诊断依据

类风湿性关节炎的诊断主要依据临床表现、实验室检查以及影像学检查。

目前诊断标准主要采用美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准。而2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的分类标准和评分系统，具体如下：

• ACR1987年修订的诊断标准

评价项目：

• 关节内或周围晨僵，持续至少1小时；

• 至少同时有3个关节软组织肿胀或积液；

• 腕、掌指、近端指间关节区中，至少又1个关节区肿胀；

• 对称性关节炎；

• 有类风湿结节；

• 血清RF阳性；

• X线片有骨质疏松和关节间隙狭窄表现。

上述七项中，符合4项即可确诊类风湿性关节炎，但1-4项要求至少持续6周。

• 2010年ACR/EULAR的诊断标准项目评分

关节受累情况（0-5分）

• 1个中到大关节0分；

• 2~10个中到大关节1分；

• 1~3个小关节2分；

• 4~10个小关节3分；

• 超过10个小关节5分。

血清学（0-3分）

• RF和抗CCP抗体均阴性0分；

• RF或抗CCP抗体低滴度阳性2分；

• RF或抗CCP抗体高滴度阳性3分。

急性期反应物（0-1分）

• CRP和ESR均正常0分；

• CRP或ESR异常1分。

症状持续时间（0-1分）

• ＜6周为0分；

• ≥6周为1分。

评分6分以上可确诊类风湿性关节炎，小于6分虽然不能确诊，但需要密切观察，因为患者可能在未来满足诊断标准。

就诊科室

风湿免疫科。

相关检查

• 实验室检查

一般性检查

建议患者接受血常规、尿常规等一些检查，观察是否白细胞、血小板或血色素异常。类风湿关节炎患者可出现轻、重度贫血，活动期血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）增高。

特异性检查

大多会出现抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子（RF）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体、抗核周因子（APF）和隐性类风湿因子（HRF）等抗体的阳性，血清免疫球蛋白升高，早期IgG增高有参考意义。

• 影像学检查

X线

X线检查是用于评估关节结构损害最常用的影像学工具。早期关节周围软组织肿胀，骨质疏松，后期关节软骨破坏、侵蚀，关节间隙狭窄、强直和畸形。但病程＜6个月的 RA患者常规X线片可能是正常的。

超声

超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。

MRI

MRI是检测早期RA病变最敏感的工具。MRI在显示关节病变方面优于X线，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀，对RA的早期诊断有重要意义。

其中，骨髓水肿能独立预测是早期类风湿关节炎影像学进展，可作为预后判断的重要指标之一。

鉴别诊断

• 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎的发病部位起始于骶髂关节，而非四肢小关节；关节滑膜炎不明显而骨化明显；检查阴性。

• 骨关节炎

骨关节炎属于退行性疾病，多见于中老年人。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉多为正常，类风湿因子阴性。

• 痛风

痛风多为急性病程，单个关节红、肿、热、痛，第一跖趾关节、足、踝关节、膝关节常受累。患者多有高嘌呤饮食诱因，血尿酸升高。

• 银屑病关节炎

银屑病关节炎属于毁损性关节炎，可有骶髂关节及四肢关节受累，其中远端指间关节受累常见，出现关节畸形。患者一般有银屑病病史。

治疗

类风湿关节炎（RA）可以完全控制，患者能恢复到正常工作、生活状态，其治疗原则是“早期治疗，规范治疗，定期监测与随访”。

RA 治疗目标：达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗。其最终目的是控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量。需要强调的是，早期、规范治疗可以有效控制病情，阻止或减缓软骨、骨及关节滑膜的病变，取得更好的预后。

一般治疗

慢性期患者应减轻劳动强度，配合功能性锻炼、局部理疗来恢复机体的局部功能。此外，还要积极戒烟、治疗感染等。

药物治疗

• 活动期药物治疗

在RA活动期疼痛明显时，患者应适当减少活动，适当的理疗能使疼痛减轻，加速炎症消退。但理疗不当也可能加重病情。

非甾体抗炎药（如洛索洛芬、双氯芬酸钠、布洛芬等）具有解热镇痛消炎的作用，对于活动期RA 患者能够减轻炎症的症状和体征，消除关节红、肿、热、痛，改善关节功能，但其无法消除产生炎症的原因。

• 抗风湿药物治疗

改善病情的抗风湿药物是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。患者一经确诊，应尽早开始抗风湿药物（DMARDs）治疗（包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、羟氯喹等）。

经单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。

经传统DMARDs治疗未达标的患者，建议传统DMARDs联合一种生物制剂（如依那西普、英利西单抗和阿达木单抗、托珠单抗等），或传统DMARDs联合一种靶向合成DMARDs（如托法替布、巴瑞替尼等）进行治疗。

• 植物药物治疗

植物药物治疗也可用于RA治疗，可改善关节肿痛症状，具有减轻炎症、延缓关节破坏等作用。

手术治疗

经过严格规范的药物治疗后效果欠佳，且患者出现关节畸形，严重影响关节功能的情况，可考虑手术治疗。

手术治疗具有矫正畸形、恢复关节功能作用。

需要强调的是，手术的同时必须配合药物治疗。

预后

类风湿关节炎（RA）尚无法治愈，但是，规范治疗能将症状缓解，防止关节畸形和残疾的发生。

由于中国存在大量类风湿关节炎不科学的诊治乱象，导致中国患者预后较欧美、澳洲等国家差，出现轻、中、重度关节功能损害所占比例分别约为61.0%、25.4%、13.6%。随着病程的延长，患者残疾及功能受限的发生率升高。

类风湿关节炎不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

类风湿关节炎患者也会出现关节外的其他组织和器官受累。研究显示，类风湿关节炎患者关节外受累的发生率为17.8％~47.5％，受累组织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等，出现关节外脏器受累的患者并发症的发生会更多，病死率会更高。

治愈性

类风湿关节炎目前尚无法治愈。

危害性

虽然随着生物制剂用于治疗类风湿性关节炎，预后与以前相比有了明显的改善，但仍有部分患者最终可致残，是人类丧失劳动能力和致残的主要原因之一。

另外，本病可能导致死亡，主要死因是感染、血管炎和肺间质纤维化等并发症。

并发症

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，除关节受累外，还可能并发其他器官病变。

• 肺间质纤维化：是类风湿性关节炎累及肺部最常见的疾病，表现为活动后气短。

• 结节样改变：使肺内形成类风湿结节，结节可液化，咳出后会遗留空洞。

• Caplan综合征：为尘肺患者合并大量肺结节的疾病，也称为类风湿性尘肺病，可突然发病，伴有关节症状加重。结节中心坏死，内含粉尘。

• 胸膜炎：约10%患者可合并胸膜炎，可有单侧或双侧不同程度的胸腔积液。

• 肺动脉高压：主要由于肺动脉受风湿影响，或肺间质病变引起。

• 心包炎：多见于RF阳性，有类风湿结节的患者，但一般无症状，心脏超声检查时可发现少量心包积液。

• 胃肠道损伤：主要由于长期大量应用非甾体抗炎药治疗风湿有关，而非风湿本身引起，可表现为上腹部不适、疼痛，恶心、食欲差，甚至出现消化道出血，而表现为黑便。

• 神经系统病变：主要因关节变形，或局部组织肿胀压迫所致，例如正中神经被腕关节压迫，出现腕关综合征，表现为手指、手掌麻木、感觉减退、肌力下降等；脊髓受压可出现双手感觉异常、肌力下降，腱反射亢进等。

• 贫血：可能由于抗风湿药物引起消化道出血所致，也可能由于炎症本身引起，当炎症得到控制后，可改善。

• 血小板增多：主要于风湿活动相关，病情得到控制后，可逐渐缓解。

• Felty综合征：指类风湿性关节炎同时合并脾大、中性粒细胞减少，严重者可有贫血和血小板减少。部分患者还可合并下肢溃疡、皮下结节、关节畸形，以及发热、乏力、体重降低等全身表现。

研究成果

2022年9月，北京大学人民医院临床免疫中心教授栗占国课题组和中国科学院微生物所研究员王军课题组合作，论证了扁桃体菌群的免疫调节作用，研究者认为，当扁桃体抗菌肽不足时，可引发免疫反应紊乱。因此，如果补充足够的扁桃体抗菌肽，将有可能避免免疫反应的发生，这有望为类风湿关节炎等自身免疫病的治疗提供新路径。