心力衰竭

[xīn lì shuāi jié]

病名

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心力衰竭（HF）是一种由于心脏泵血功能失常引起的疾病，导致心脏不能满足全身的基础代谢需要。常诱因包括心肌梗死、心肌病、心肌炎等。高发人群包括70岁以上的老年人，其发病率超过10%，5年死亡率可达50%。心力衰竭可以按照病变部位分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

心力衰竭的主要症状包括呼吸困难、活动受限和体液潴留等。当病情加剧时，可能出现肺淤血、气促、胸闷、双下肢水肿、乏力和头晕等症状。

治疗心力衰竭的方法包括药物治疗、利用心脏再同步化治疗（CRT）和植入类型心律转复除颤器（ICD）等方法。对正常的生活习惯和饮食控制也是治疗过程中非常重要的一环。

此外，根据目前的研究，心力衰竭的患病率与年龄增长密切相关，其5年死亡率高达50%。

中医病名

心力衰竭

外文名

Heart Failure

别    名

心衰，充血性心力衰竭

就诊科室

心血管内科、急诊科

多发群体

70岁以上人群

常见病因

心肌梗死、心肌病、心肌炎、心肌缺血、冠状动脉粥样硬化性心脏病等

常见症状

呼吸困难、活动受限、体液潴留、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、头晕、心慌、少尿

相关药物

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体拮抗剂美托洛尔、洋地黄类药物

目录

1. 1疾病类型

2. 2病因

3. ▪发病原因

4. ▪诱发因素

5. 3症状

1. ▪典型症状

2. 4就医

3. ▪就医指征

4. ▪就诊科室

5. ▪相关检查

6. ▪鉴别诊断

1. 5治疗

2. ▪急性期治疗

3. ▪一般治疗

4. ▪药物治疗

5. ▪手术治疗

6. ▪中医治疗

1. 6预后

2. 7日常护理

疾病类型

• 根据心衰发生位置分型

根据心衰发生位置，可将心衰分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

人体的心脏就如同一个大的水泵，将含氧血液通过动脉送到全身各个用氧器官，再将各个器官用完不含氧的血液通过静脉回送到心脏，再由泵送到肺里进行补充氧分。

这个工作就如同夏天啤酒厂里的传送机，将喝完的啤酒空瓶子不断运送到啤酒装罐车间进行装罐，然后再将装罐好啤酒的酒瓶送出啤酒厂让大家又有了新鲜的啤酒喝。

我们可以理解为右心就是一个将空瓶运送到装送车间的传送机，而左心就是将装满啤酒的酒瓶运送到厂外的传送机。

左心衰竭就如同把装满啤酒的酒瓶送出厂外的传送机功能不好了，装满啤酒的酒瓶把啤酒装罐车间也就是我们的肺部堆的满满当当，因此，左心衰竭的表现多为肺淤血的相关症状。

单纯的右心衰竭就是相当于把空瓶运送到装罐车间的传送机功能不好了，很多空瓶子无法进入到装罐车间装罐啤酒，导致外面各个小店喝完的啤酒空瓶堆积如山不能罐装，在我们的体内也就表现为体循环（四肢、肝肾脑等）淤血。

当然，不论是左心衰竭和右心衰竭，都会逐渐导致另外一半的心脏功能受损，不及时控制就有可能导致更为严重的全心衰竭，危及生命。

• 根据心衰发生急缓分型

可分为慢性心衰和急性心衰。慢性心衰发展缓慢，常伴有心脏扩大或肥厚；急性心衰常发生于急性、重度心肌损害、心律失常等。

急性左心衰较常见，表现为急性肺水肿、休克等。

• 根据左心室射血分数分型

根据心脏彩超得出的左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），可将心衰分为射血分数降低性心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留性心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和中间范围射血分数心衰（HFmrEF，LVEF 40%~49%）。

病因

各种引起心肌损伤的因素（心肌梗死、心肌病、心肌炎等），导致心室舒缩功能与心脏泵血能力受损后，都可引起心力衰竭。

发病原因

• 心肌病变

原发性心肌损害

心肌缺血（心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病），炎症、免疫性反应（心肌炎、扩张型心肌病），遗传病（肥厚型心肌病、心肌致密化不全）等引起的心肌损害。

继发性心肌损害

代谢性疾病（糖尿病、甲亢）、系统性浸润性疾病（心肌淀粉样变性）、结缔组织病、心肌毒性药物损害等引起的心肌损害。

• 心脏负荷过重

主要指可导致心脏负荷过重疾病，这些疾病会使心脏、心肌通过改变自身结构的方式，来满足心脏泵血需求，但这并非长久之计，心脏的代偿能力是有限的，时间长了，超过一定限度之后，心肌结构、功能会失去代偿能力，继而发生心衰。

压力负荷过大

见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等疾病。

容量负荷过大

见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心血管病、慢性贫血、甲状腺功能亢进（甲亢）等。

• 心室前负荷不足

见于二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心包病、缩窄性心包炎等病，

诱发因素

心力衰竭是心脏疾病的终末阶段，了解诱发因素可减少心力衰竭的急性发病。

• 感染：呼吸道感染最常见，感染可以加重肺循环淤血。

• 心律失常：心房颤动常见，各类快速型心律失常、严重缓慢型心律失常等。

• 全身血液容量增加：输液过多、过快，高盐饮食等。

• 过度体力消耗或情绪激动：妊娠后期、分娩、暴怒等。

• 治疗不当：不当停用利尿药、降血压药等。

• 其他：原有心脏病变加重或出现其他并发症，如冠心病患者并发心梗等。

症状

早期心力衰竭的表现一般不明显，因为在心功能受损的初期，心脏的储备能力会帮助弥补损伤。就相当于如果公司有一个同事生病了，其他人会加班加点帮他完成工作，保证公司的完善运行。

如果心功能受损进一步加重的情况下，储备能力的应用终究会达到极限，身体就会相继出现一系列症状。也就是说如果公司很多人都生病了，这个时候公司的其他员工加班加点也完不成这些工作的话，公司就会出现一些问题。

有的患者会在活动时出现气促、胸闷，有的入睡后憋气、胸闷，需要垫高上半身睡觉。还有双下肢水肿、乏力、头晕等。心力衰竭的症状会随着病情加重而变化。

典型症状

• 慢性心力衰竭

左心衰竭常见，且常可继发右心衰竭，即发展为全心衰竭。

左心衰竭

• 呼吸困难

症状由轻到重分别表现为：劳力性呼吸困难，即重体力劳动时有呼吸困难，休息后可以缓解；夜间阵发性呼吸困难，即晚上突然憋醒并迅速坐起，需要30分钟或更长时间方能缓解；端坐呼吸，即患者平卧几分钟就会感到呼吸困难，只能坐起来呼吸；严重时可出现急性肺水肿，具体可表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫状痰，患者还会出现大汗淋漓、烦躁、口唇发绀等。

• 咳嗽、咳痰、咯血

肺淤血时肺泡、支气管黏膜受刺激，患者可有咳嗽，一般咳白色泡沫状痰，偶有血丝。

• 乏力、头晕、心慌、运动量减低

器官、组织血供不足，心率加快所致。

• 少尿及肾损害症状

因肾血流量减少而出现少尿，长期可出现肾功能损害。

右心衰竭

• 颈部静脉血管充盈、怒张：右心衰最早的征象。

• 消化道症状：胃肠道淤血导致腹胀、厌食、呕吐等。

• 呼吸困难：右心室扩大影响左心室舒张，肺淤血所致。

• 水肿：首先出现双足、双腿水肿，向上逐渐蔓延至全身。

• 胸水和腹水：体循环淤血导致。

全心衰竭

全心衰竭见于心脏病晚期，病情危重，可同时具有左、右心衰的临床表现，主要表现为各个组织器官血液灌注不足的相关症状，如四肢发冷、头晕、少尿等。

因左心衰竭发展成为全心衰竭的患者，呼吸困难等可能反而有所减轻，但这并不意味着病情好转，而是加重的表现，患者及家属应高度重视。

• 急性心力衰竭

突发严重的呼吸困难、强迫坐位、大汗、面色灰白、口唇发绀、烦躁，同时不断咳嗽，咳粉红色泡沫痰。

极重者可有神志模糊。

发病时还可有血压一过性升高，若未缓解可发生休克。

就医

就医指征

• 当患者出现呼吸困难，包括活动时气促、乏力，平卧不能正常呼吸等，需及时就诊。

• 当患者出现严重的呼吸困难，伴咳嗽，可咳出粉红色泡沫痰，或有脸色苍白、大汗淋漓、心跳过速等时，需立即拨打急救电话，送急诊科进行抢救处理。

医生根据患者病史，尤其是心脏病病史，典型症状、体征等，通常不难诊断该病。对于疑似的患者，可行实验室检查、影像学检查等辅助判断。

就诊科室

一般就诊于心血管内科。如果出现急性心力衰竭症状应去急诊科进行抢救处理。

相关检查

• 查体

详尽的体格检查对该病的诊断具有重要意义，尤其是心肺部的听诊。

• 实验室检查

BNP及NT-proBNP

即血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。主要用于诊断心衰或评估心衰的严重程度，一般如未经治疗患者指标正常，基本可排除心衰。但许多疾病可导致该指标增高，因此该检查特异性不高。

肌钙蛋白

严重心衰患者的肌钙蛋白可略微升高。此外，该指标还可协助明确是否存在急性冠状动脉综合征。

其他常规检查

包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能检查等。主要用于排查其他疾病，并评估患者病情。

• 心脏相关特殊检查

心电图

心脏常规检查，但心力衰竭本身并无特异性心电图表现，可判断是否有心跳节律异常，是否有心梗发生等。

心导管检查

从手臂或者腿部动脉插入导管，进入到主动脉测定下心室的动脉压力，还可以注入造影剂，显示出冠脉和心脏的情况。

6分钟步行试验

主要适用于慢性心衰患者的运动耐力评价，还可判断患者心衰严重程度以及治疗效果等。

检查要求患者在平直的走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，将＜150m、150m~450m、＞450m分别诊断为重度、中度和轻度心衰。

• 影像学检查

超声心动图

可以评估心脏结构和功能状态，是心衰最有价值的检查，简便可重复。

X线检查

主要用于鉴别心衰与肺部疾病，是确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。

心脏磁共振（CMR）

是评价心室容积、室壁运动的金标准。可用于排查众多心脏相关疾病。

冠状动脉造影（CAG）

可确诊是否有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。

鉴别诊断

• 支气管哮喘

左心衰竭严重时的“心源性哮喘”需与支气管哮喘相鉴别。

心力衰竭患者多有基础的器质性心脏病，体位改变可影响到呼吸，严重时可咳粉红色泡沫痰。

支气管哮喘患者多有青少年期过敏史，可咳白色黏痰，血浆BNP水平可辅助鉴别。

• 心包相关疾病

心包积液、缩窄性心包炎等，可使心脏被压缩，腔静脉回流受阻，肝大、颈静脉怒张等，根据病史、超声心动图等可确诊。

• 肝硬化伴下肢水肿

与慢性右心衰竭鉴别，肝硬化常伴腹腔积液，基础心脏病体征、有无颈静脉怒张等均可帮助鉴别。

治疗

对于急性心力衰竭的患者，需优先解除严重呼吸困难、缺氧等威胁患者生命的症状，治疗目标以改善症状、稳定血流动力学状态、维护重要脏器功能为主。

对于慢性心力衰竭的患者，治疗目标为缓解临床症状、延缓疾病进展、改善长期预后、降低病死率与住院率，并尽可能提高患者生活质量。

总体来说，对于心力衰竭患者需采取综合治疗，主要包括祛除诱因、针对病因治疗及对症支持治疗，治疗手段包括药物、心脏再同步化治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）等。

急性期治疗

急性心力衰竭、或慢性心力衰竭的急性加重时，患者可出现急性肺水肿、休克、晕厥甚至心脏骤停，可威胁患者生命。此时，医生会优先控制患者症状、尽可能保护患者重要器官功能、改善预后。

家庭急救措施

如果患者发生急性心衰或心衰突然加重，需要及时进行抢救，不及时可危及生命，在家中可参考如下步骤进行施救：

• 施救者需保持冷静，及时拨打急救电话，等待急救；

• 抬高患者上躯干（半卧位或高坐位），双腿下垂；

• 有条件者立即给患者吸氧；

• 把患者胸前衣物剪开或敞开，保证患者呼吸顺畅；

• 对患者进行安抚镇静；

• 患者发生心脏骤停及时进行心肺复苏操作。

一般治疗

生活方式管理

• 学习了解疾病管理相关知识，正确认识疾病，保持情绪稳定。

• 患者在治疗期间还需要特别注意监测自己体重变化。

• 饮食上需限制钠盐摄入，以预防水钠潴留。

休息与活动

• 对于病情不稳定或急性期患者应严格限制体力活动，可高坐位或半卧位休息，但应同时预防深静脉血栓、肌肉萎缩、压疮等的发生。

• 对于病情稳定的患者，可遵医嘱适度运动。

药物治疗

患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。

• 利尿剂

利尿剂可以通过增加排尿来减轻患者心脏负担，是心衰治疗的基础药，长期应用利尿剂应警惕电解质紊乱。

• RAAS抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：改善临床症状，降低患者死亡风险。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：作用和ACEI类药物类似，但患者耐受性更好，如果患者不能耐受ACEI类，可改为此药。

醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用可以改善预后。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：可抑制血管收缩，减轻心肌重构。

• β受体拮抗剂

美托洛尔等，可抑制交感神经活性，长期应用可减轻症状、延缓疾病进展，改善预后、降低病死率。

• 正性肌力药

洋地黄类药物：可以增加心肌收缩力，低氧血症、心肌梗死、心肌缺血等易发生洋地黄中毒。血液流出道不畅（肥厚型心肌病等）的患者禁用。

其他：β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）等。

• 硝酸酯类药物

硝普钠等，可以扩张血管减轻心脏负担，缓解心绞痛、高血压等患者的症状。

• 抗凝和抗血小板药物

心衰时血液瘀滞、心肌收缩异常可形成血栓，易致栓塞，因此需应用抗血小板（阿司匹林等）、抗凝（华法林等）药物治疗。

手术治疗

• 心脏再同步化治疗（CRT）

相当于给心脏装上了一个电子助力泵，植入后可以让左右心室同时泵血，从而改善心脏的泵血功能，帮助患者改善症状，进行更多活动，延长患者寿命。

• 植入型心律转复除颤器（ICD）

主要目的是防止异常的心脏节律发生，它可以自动检测心脏是否会出现严重的异常节律，如果出现会自动进行电击帮忙纠正，对于心衰患者，植入ICD可以避免室颤的发生，改善患者长期预后。

• 心脏移植

治疗顽固性、难治性心衰的最终选择，但是价格昂贵、供体难寻。

中医治疗

中医治疗需遵循“辨证施治”原则，需根据个人具体病情采取相应的治疗方案，建议患者于正规医疗机构就诊后，在医生指导下进行治疗。

心力衰竭在中医证候中的基本特征是本虚标实、虚实夹杂。本虚为气虚，常伴有阴虚、阳虚；标实为血瘀，常伴有痰、饮等，常在感冒、劳累时加重。

心衰是一种进展性疾病，在不同疾病阶段，治疗上也有所不同。在心衰急性加重期，治疗要求积极固护气阴或气阳以治本，并要加强利水、活血、化痰等；在心衰慢性稳定期需要益气、养阴，温阳固本，然后配合活血化瘀、利水化痰等治疗。

预后

心力衰竭是一种进展性疾病，是心血管疾病发展的不良后果，其死亡率高、预后不良，早发现、早治疗心衰的基础心脏疾病，对延缓疾病发展、提高患者生活质量、降低心衰死亡率有积极意义。

并发症

当患者治疗不及时或疗效不佳时，心衰逐渐加重，最终可致全身血液循环异常、外周组织器官血供不足，进而导致全身各处器官的损伤和坏死，如肾功能损害、衰竭，肺淤血，四肢水肿等。

日常护理

• 一般患者应采取高枕位睡眠；较重者采取半卧位或坐位。

• 限制体力活动，心力衰竭较重的患者以卧床休息为主；心功能改善后，应适当下床活动，以免下肢血栓形成和肺部感染。

• 一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，同时还要保证充足的睡眠。

• 少量多餐，低盐饮食，每日食盐不宜超过5克。

• 按医嘱服药；预防呼吸道感染；育龄妇女要做好避孕。