直肠癌

病症名称

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直肠癌，是起源于直肠乙状结肠交界处至齿状线处的恶性肿瘤，多数直肠癌由腺瘤性息肉演变而来。病因复杂，可能与环境、饮食、生活习惯和遗传因素等多因素共同作用有关。高危人群包括食用低纤维、高脂肪和高蛋白饮食的人群、有直肠癌家族史者、长期吸烟和肥胖者以及经常承受精神压抑者。统计数据显示男性、城市居民以及40-80岁者的人群发病率较高。

直肠癌的临床症状与病灶进展和侵犯位置有关，早期无明显症状，病灶进展影响排便或癌肿破溃出血时才出现症状，如便意频繁、腹痛腹胀、里急后重等症状。此外，还有一些伴随症状，如体重下降、消瘦等。

根据患者的身体状态、肿瘤的病理类型、侵犯范围和分期，采取手术、放疗、化疗、靶向治疗等综合个体化治疗。然而，直肠癌的治疗结果和预后受疾病临床分期、病理组织学情况、手术是否根治等多种因素影响。维持健康的生活习惯，尤其是饮食习惯，以及定期进行直肠肿瘤筛查是预防直肠癌的有效手段。

中医病名

直肠癌

就诊科室

普通外科、结直肠外科、消化内科

多发群体

40～80岁的群体，男性，城市地区人群

常见发病部位

直肠

常见病因

多数由腺瘤性息肉演变而来

常见症状

便意频繁，排便习惯改变，排便前肛门下坠感，里急后重，大便带血及黏液，腹痛，腹胀，体重下降及消瘦

传染性

否

是否遗传

是，5%～20%的直肠癌为遗传性直肠癌

相关药物

贝伐珠单抗，西妥昔单抗

目录

1.  1病因

2.  ▪发病原因

3.  ▪诱发因素

4.  2症状

5.  ▪典型症状

6.  ▪伴随症状

1.  3就医

2.  ▪就诊科室

3.  ▪相关检查

4.  ▪鉴别诊断

5.  4治疗

6.  ▪急性期治疗

1.  ▪一般治疗

2.  ▪药物治疗

3.  ▪手术治疗

4.  ▪中医治疗

5.  ▪其他治疗

6.  ▪前沿治疗

1.  ▪放疗化疗

2.  5预后

3.  ▪并发症

4.  ▪复发转移

病因

直肠癌的病因相对复杂，可能是由环境、饮食以及生活习惯和遗传因素共同作用的结果。

发病原因

直肠癌的病因尚不明确，多数直肠癌由腺瘤性息肉演变而来，经历增生、腺瘤、癌变各阶段及相应的染色体改变，癌变涉及多基因参与。虽然其病因未明确，但其相关的高危因素逐渐被认识。

诱发因素

• 饮食因素

直肠癌的发病与饮食因素密切相关，其中包括：低纤维饮食、高脂高蛋白饮食、缺乏微量元素与维生素（包括缺乏钙、硒、钼、抗氧化维生素A、维生素C、维生素E和β－胡萝卜素）。

• 遗传因素

遗传因素在直肠癌发病中起重要作用，5%～20%的直肠癌为遗传性直肠癌，包括林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和黑斑息肉综合征等家族遗传性疾病；有直肠癌家族史者，直系亲属患直肠癌的风险明显高于正常人。

• 年龄因素

多数诊断为直肠癌的患者大于50岁。

• 化学致癌物质

亚硝胺及其化合物是导致肠癌最重要的化学致癌物，油煎、烘烤食品中的甲基芳香胺也与肠癌的发生密切相关；此外，胆汁酸和胆固醇在肠道厌氧菌群的作用下也可形成多种化学致癌物质。

• 消化道疾病

患有溃疡型结肠炎、克罗恩病、直肠腺瘤、直肠息肉的患者得直肠癌的几率也会上升。

• 生活方式

烟草是一种明确的致癌物质，吸烟与直肠肠腺瘤的发生有密切关系；肥胖是直肠癌的危险因素；长期的精神压抑也被认为是直肠癌的危险因素。长期处于极轻体力活动有可能会是直肠癌的诱发因素，因体力活动可以促进肠道蠕动，帮助粪便排出，减少肠道和粪便中致癌物质的接触时间。

• 寄生虫

患有血吸虫病也被认为是直肠癌的诱因之一。

症状

直肠癌症状与病灶进展、侵犯位置等有关，如发生转移，可能引起转移器官的功能障碍，如黄疸、呼吸困难、头晕头痛或骨转移部位的疼痛等。

典型症状

• 早期症状

直肠癌早期一般无明显症状，病灶进展影响排便或癌肿破溃出血时才出现症状，包括便意频繁、排便习惯改变、排便前肛门下坠感、里急后重等。

以下主要介绍各类典型症状的特点。

• 直肠刺激症状

指因病变部位刺激直肠而导致的一系列症状，包括：便意频繁、排便习惯改变、排便前肛门下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹疼痛。

• 出血症状

肿瘤本身质脆，粪便经过时常导致出血，通常表现为大便表面带血及黏液，若并发严重感染可呈脓血便。

• 肠腔狭窄症状

肿瘤进展导致肠腔狭窄，初时为大便进行性变细，当造成肠管部分梗阻后，可出现腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。

伴随症状

• 体重下降及消瘦

体重下降及消瘦是直肠癌常见伴随症状，因长期腹胀腹痛，导致消化吸收功能影响，引起营养不良，体重明显下降，严重消瘦。

• 肿瘤局部浸润症状

直肠癌侵及骶神经丛可导致肛门失禁、下腹及腰骶部持续疼痛，侵犯前列腺、膀胱，可引起血尿、尿频、尿急。

• 肿瘤转移症状

直肠癌可通过血行转移至肝脏、肺部、骨等部位，导致肝功能受损、黄疸、呼吸困难、头晕头痛或骨转移部位的疼痛等。

就医

当出现大便带血、腹胀腹痛、大便性状及排便习惯改变、明显消瘦等症状应及时就医。

医生将根据病史、症状、体格检查、肠镜检查、影像学检查结果等进行综合判断。其中，肠镜检查加活检病理检查对诊断是否患有直肠癌有至关重要的意义；影像学检查可以为临床分期提供可靠的依据。

就诊科室

普通外科、结直肠外科、消化内科、内镜专科

相关检查

• 体格检查

直肠指检，即医生带上手套，将示指（食指）涂抹上润滑剂，伸进患者的肛门以检查肛门和低位直肠疾病的一种简单的检查方法。

中国直肠癌里低位直肠癌占60%～70%，因此体格检查中的直肠指检对怀疑有直肠癌的患者来说是非常重要的一项检查手段，因为很多肿瘤离肛缘较近，肠镜检查常常会漏诊离肛缘很近的肿块，而直肠指检对低位直肠癌的检出率很高。

• 内镜检查

根据检查部位不同可分为：肛门镜和结肠镜，结肠镜在肠道准备充分的情况下可以观察自肛门口至回盲部的全部大肠。

结肠镜通过活检取得病理诊断，是医生制订治疗方案的依据。已诊断直肠癌的患者手术治疗前也必须行结肠镜，因为结直肠癌有5%～10%为多发癌，术前行结肠镜可帮助医生制订手术方案。

• 实验室检查

实验室检查对直肠癌的特异性诊断意义不大，但考虑到经济性原因，医生可能会选择以下检查。

• 大便隐血试验

对提示早期直肠癌、诊断消化道少量出血有价值，可作为直肠癌的初筛手段。

• 肿瘤标志物检查

癌胚抗原（CEA）及CA19-9对于发现早期直肠癌的作用相对较局限，但可以用来评估肿瘤负荷（代表肿瘤对患者机体影响的程度）和监测术后复发。

• 影像学检查

直肠癌获得病理诊断后，为进一步评估临床分期，医生可能会进行如下检查，以评估预后和制订治疗方案。

• CT

被认为是对直肠癌分期及预后判断较好的方法之一，在了解直肠癌外侵程度，是否有淋巴结转移及判断肿瘤可切除性等方面具有重要意义。CT包括平扫CT和增强CT，其中，增强CT在CT平扫基础上，在静脉注射造影剂后，可增加局部的对比度，从而提高诊断准确率。

• MRI

MRI（磁共振成像）是医生通过MRI不但能评估淋巴结转移情况，更重要的是能够准确分辨直肠系膜是否受累。MRI也包括平扫MRI和增强MRI，其中，增强MRI也可以提高诊断准确率。

• PET-CT

医生主要会在两种情况下使用PET-CT（正电子发射计算机断层显像），一是已有淋巴结转移的直肠癌，二是术后检查怀疑有直肠癌复发或转移的患者。

• 腔内超声

能够准确分辨肿瘤浸润深度。

鉴别诊断

直肠癌应当与痔、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠结肠息肉、憩室炎等鉴别。

主要的鉴别手段是结肠镜和病理检查。

• 痔

日常生活中尤其应当注意直肠癌与痔的鉴别诊断。痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血等，大便本身不带血，或仅有少许血迹。

痔岀血一般为间歇性，多为大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。不伴腹痛、腹胀。无大便变细或大便性状改变（如大便带“沟槽”）。直肠指诊无明显肿块，指套一般不染血。

直肠癌为大便带血，血色鲜红或暗红，一般为每次大便均带血。直肠癌导致肠梗阻时可有腹痛、腹胀等。大便可变形。直肠指诊多数情况下可触及肿块，指套多染血。

• 直肠腺瘤

临床可见便血或大便隐血试验阳性，腹部不适，腹痛腹泻，脓血黏液便相对直肠癌少见，息肉较大可见脱垂。

直肠腺瘤指诊可扪及肠腔内有柔软的球形肿物，活动，有蒂或无蒂，表面光滑；直肠癌常呈质地较硬的肿块，一般无蒂。

• 多发性息肉

多发性息肉病可扪及肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套血染，肠镜可见单个息肉呈红色肉样，有蒂，可取病理活检与直肠癌鉴别。

治疗

直肠癌的治疗应采取个体化综合治疗的原则，医生会根据患者的身体状态、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期），有计划地应用多种治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤，提高治愈率。

直肠癌侵犯范围不同，治疗原则也相应不同：

• 极早期直肠癌患者在内镜治疗下可以获得良好的治疗效果；

• 早期直肠癌外科手术治疗可以达到根治的目的，在中晚期直肠癌，通过以手术为主结合放疗、化疗的综合治疗可以使其中一部分患者达到根治；

• 对于不能做手术或不可行手术治疗的局部晚期直肠癌患者，根治性放化疗的综合治疗模式可以改善患者生存；

• 复发或者是远处转移性直肠癌的患者，可以采取化疗、靶向治疗、手术、介入以及放疗等多种治疗手段的综合治疗方式来延长患者的生存，大多数恶性肿瘤若发生转移一般生存期会相对较短，但若直肠癌的转移相对局限，在采取积极的治疗模式后，患者仍然可以取得较长的生存。

急性期治疗

若直肠癌原发灶合并穿孔、出血、梗阻等急性症状，符合急诊手术指征，可考虑急诊手术处理。

一般治疗

直肠癌的一般治疗需要注意的是营养支持治疗，绝大部分恶性肿瘤患者都存在营养不良的情况，以直肠癌为代表的消化道恶性肿瘤患者出现营养不良的概率更高。

患者每日所需要摄入营养的多少以及形式，医生会根据患者的身高、体重、营养吸收及耐受情况综合考虑。

直肠癌患者在进行营养支持治疗的同时应注意防范肠梗阻的发生，故应进食相对容易消化的流质、半流质饮食，避免进食容易引起胀气的食物，如豆浆，牛奶等。

此外，疼痛管理也是直肠癌患者一般治疗的重要组成部分。医生会进行疼痛评估，综合合理治疗疼痛，积极预防处理止痛药物不良反应。

药物治疗

直肠癌靶向治疗药物主要为：贝伐珠单抗和西妥昔单抗。

• 贝伐珠单抗

贝伐珠单抗可与血管内皮生长因子（VEGF）结合，抑制肿瘤血管内皮细胞的增殖和新生血管形成，也可抑制肿瘤的转移。

贝伐珠单抗联合化疗是转移性直肠癌患者的一线治疗方式，可以明显延长患者的生存。

贝伐珠单抗还可以联合用于转移性直肠癌的术前化疗/术前放化疗，使肿瘤更易切除，或使原来不能行手术治疗的患者获得手术机会。

• 西妥昔单抗

西妥昔单抗通过与表皮生长因子（EGF）受体结合，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡，推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者。

手术治疗

手术治疗在直肠癌的治疗当中处于核心地位，不仅早期患者在手术治疗后可获得长期生存，而且对于局部复发或远处转移较为局限的患者，在进行放化疗等治疗后进行手术治疗，也可获得较好的生存期。

• 术前讨论

外科医生将根据患者的病情、肿瘤的位置和分期以及患者既往患有的其他疾病情况，决定手术开口和手术方式，以尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。

• 术前评估

手术之前医生会先进行手术风险评估，包括心功能的评估、肺功能评估、肝肾功能的评估和营养状态的评估。

• 手术术式

对于中下段直肠癌根治术推荐“全直肠系膜切除术”，也称为“直肠周围系膜全切除术”，顾名思义，切除范围比较大。因为65%～80%的患者存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，而所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。

• 手术方式

有常规开腹手术、腹腔镜手术和机器人手术。在大多数情况下机器人手术和腹腔镜手术相对常规开腹手术，具有创伤小、恢复快、术后神经功能好（排尿功能和性功能等）的优势，并可以减少手术并发症。

• 保肛问题

保肛手术不仅可以保留患者正常排便的功能，对于患者的精神方面也是重要慰藉。一般而言，肿瘤距离肛缘越近，保肛手术成功率越低；在手术前行放化疗，使肿块缩小使一部分患者有望获得保肛机会。确保肿瘤的完全切除和确保肛门功能的保留是保肛的前提，能否保肛主要依据外科医生对患者自身条件和直肠癌特征的综合判断决定。

• 术后护理

通常来说，患者术后适当禁食，此时需要提供足够的肠外或肠内营养支持。当患者恢复肛门排气后可考虑经口进食，开始应当以流质饮食为主逐步过渡，注意少食多餐，避免一次性进食过多引起的腹胀、消化不良等情况。

• 术后康复

应当坚持呼吸功能锻炼，推荐术后即开始自主咳嗽、排痰及深呼吸等呼吸康复，目的是防止肺不张与肺部感染；并且应当早期下床活动，减少肠粘连和预防血栓形成，利于术后康复。

中医治疗

直肠癌在中医学中当首先辨虚实寒热之症，概而言之，大便色暗红或黏液脓血便、肛门灼热、里急后重、腹痛拒按多为实证、热证；而面色无华、气短乏力、腰膝酸软、形寒肢冷多为虚症、寒症。但临床上多为虚实夹杂、寒热并观之症，临症应当四诊合参，细心分析。

直肠癌依据辨证可以分为以下几型：

• 气滞血瘀，治法以理气活血、祛瘀散结，经典方药有桃红四物汤合失笑散加减；

• 湿热瘀结，治法以清热利湿、解毒消肿，经典方药有槐角地榆丸加减；

• 气血两虚，治法以健脾益气、补血养血，经典方药有八珍汤加减；

• 脾肾亏虚，治法以健脾温肾、益气固泄，经典方药有参苓白术散合肾气丸加减。

其他治疗

内镜治疗

与传统外科手术相比，早期无淋巴结转移直肠癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，对于低危险因素的T1期早期肠癌，效果与手术相似。

原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的T1期病变可先尝试进行内镜下切除。如果肿瘤无法完成切除，或术后病理提示存在高危因素者，需要行补救性手术。

前沿治疗

免疫检查点抑制剂治疗

近年来，国外有临床研究初步观察到免疫检查点抑制剂在转移性直肠癌二线治疗及术前治疗中虽然取得了令人鼓舞的疗效，但获益人群目前仅适用于微卫星不稳定或错配修复基因缺陷（MSI/dMMR）的患者，这部分患者约占所有患者仅5%～8%左右。更多的免疫检查点抑制剂治疗直肠癌的相关研究尚在国内外开展中，有望在未来成为直肠癌治疗的有效选择。

放疗化疗

• 放射治疗

放射治疗是直肠癌综合治疗的重要组成部分，直肠癌放疗或放化疗主要用于新辅助或辅助放疗、根治性放疗、转化性放疗和姑息治疗。

新辅助放疗

是指在手术前进行放疗，主要针对局部晚期直肠癌。新辅助长程同步放化疗结束，推荐间隔8～12周接受根治性手术，短程放疗（25Gy/5次）联合即刻根治性手术（放疗完成后1～4周内）。

辅助放疗

指手术后进行放疗，可以预防肿瘤的复发。

根治性放疗

对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。

转化性放疗

对于复发、转移或初始不可手术并有潜在接受根治性切除机会的患者建议行转化性放疗，有可能使不能手术的患者获得手术机会。

姑息性放疗

姑息性治疗的适应证为无法手术根治原发灶、局部区域复发和（或）远处转移，可以一定程度上缓解肿瘤病灶引起的疼痛，控制肿瘤生长，提高生活质量。

放射治疗在帮助患者获得手术机会、预防术后患者复发及缓解复发/转移的直肠癌患者的症状方面都有较广泛的应用。

• 化学治疗

化学治疗是指使用化学药物杀灭癌细胞达到治疗目的，有科学研究显示，直肠癌可能在疾病早期就存在远处转移，而化疗杀死这些远处转移的微小病灶，从而延长患者复发和转移的时间。

在行化疗之前，医生会评估患者的身体情况及合并症，如在化疗开始前1周内行血常规、肝肾功能、心电图等检查，确认心、肝、肾和造血功能无明显异常，且患者应无活动性消化道出血、胃肠梗阻、穿孔、栓塞、休克等严重并发症。

直肠癌常用的化疗药物有：5－氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、卡培他滨、奥沙利铂、雷替曲塞等。

• 对于肿瘤可以根治性切除者，手术之前使用的化疗称为新辅助化疗，可以使肿瘤缩小，为手术创造有利条件，还可以杀死微小转移病灶（病灶直径＜1mm），延长患者复发和转移的时间。

• 对于肿瘤可以根治性切除者，手术之后使用的化疗称为辅助化疗，对于高危Ⅱ期或者Ⅲ期直肠癌患者推荐术后行辅助化疗，因术后辅助化疗可以使患者的3年、3年都高于术后不行辅助化疗的患者。

• 化疗还可以应用于治疗后复发或转移的患者，并且化疗与靶向药物的结合使晚期直肠癌的治疗反应率和生存率都极大提升，晚期直肠癌患者经过积极治疗，显著延长中位总生存期（50%患者可以达到的生存期）。此外，化疗还可以使直肠癌肿块缩小，让原本不能手术的患者获得手术机会。

预后

直肠癌的预后取决于疾病临床分期、病理组织学情况和手术能否根治等因素，不同分期预后也不相同：

• 早期直肠癌患者（局限于黏膜层的T1期肿瘤，无淋巴结转移）术后可达90%，但存在一定复发风险，复发风险约为1.2%～4.9%。

• 对于局部进展期直肠癌（Ⅱ～Ⅲ期），在经过手术、放化疗等综合治疗后，5年生存率为50%～78%。

• 对于局部复发或远处转移较为局限的患者，在进行放化疗等治疗后进行手术治疗，也可获得较好的生存期。广泛转移的患者可以选择化疗、靶向治疗、中医药治疗及免疫治疗等多种手段延长患者生存。

并发症

• 手术并发症

肠穿孔

一般由于肿块过大、浸润过深导致内镜切除肿块时将肠道损伤导致肠穿孔，若发生肠穿孔则应当转为外科手术切除病变肠道。

出血

通常因手术止血不确切或手术缝线脱落引起，术后应当观察是否有出血，及心率、血压改变情况，如发现异常及时报告医生。

吻合口瘘

是直肠癌术后最严重的并发症，指的是各种原因导致的肠管吻合口组织不完整而形成吻合口瘘，引起的原因有患者因素，如糖尿病、营养不良、免疫缺陷、长期服用激素、肿瘤较大、肿瘤位置处于中低位等；另外，术中吻合张力过高、吻合口供血不良等也是吻合口瘘的原因。

肺不张与肺部感染

因手术时间过长、患者呼吸功能较差或手术的人工气腹，影响患者的通气功能，从而出现肺不张与肺部感染，因此非常强调患者术后早期开始自主咳嗽、排痰及深呼吸等呼吸康复。

• 放疗并发症

肠穿孔、肠出血

是直肠癌晚期以及放疗最严重的并发症，原因与肿瘤侵犯广泛、肿瘤消退快、患者营养状况差及肠道接受放射过多有关，临床表现为发热、腹胀腹痛、肛门停止排气排便等。

放射性肠炎

放疗期间多数患者会出现放射性肠炎，主要表现为里急后重、肛门坠胀感、腹泻加重。

• 化疗不良反应

胃肠道反应

化疗相关恶心呕吐可发生于化疗后数小时或数天，予以止吐药物后可缓解。

骨髓抑制

化疗后可出现白细胞、血小板、血红蛋白下降，化疗后加强营养可恢复至正常；若骨髓抑制严重则需要到医院就诊治疗。

复发转移

恶性肿瘤的复发或转移为其疾病的固有特征，理论上来说一旦患者诊断恶性肿瘤，不论其分期早晚及治疗后时间长短，该患者都有复发或转移的可能。

一般恶性肿瘤患者发生复发或转移，往往是预后不佳的提示，预期生存期短。但直肠癌的患者若转移较为局限，积极治疗也有获得较好生存期可能。

直肠癌主要的转移途径为：淋巴结转移、血行转移和腹腔种植转移。常见的血行转移部位为肝、肺、脑及骨。

直肠癌一般首先出现的是盆腔内周围淋巴结转移，最常出现的远处转移部位是肝脏。约有半数的直肠癌患者在病程中发生肝转移，其中30%左右为原发灶根治性切除后发现的异时性肝转移，另有约25%在初次诊断直肠癌时发现了肝转移，则称为同时性肝转移。

• 对于肝转移灶初始可切的同时性肝转移灶患者，在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，肝转移灶在技术上切除容易，并且不存在不良预后因素的患者，可考虑行肝肠同期/分期切除术；

• 若肝转移灶初始可切者，但在技术上切除较难，并且存在不良预后因素，针对肝转移灶可先行新辅助治疗，后择期行肝转移灶切除术；

• 若肝转移灶初始不可切，可考虑行转化治疗，争取将“不可切”转化为“可切”。一般而言，肝转移灶能成功切除者，其预后较不能切除者可明显改善。